«Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения»
Министерства здравоохранения Хабаровского края
ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИОННАЯ РАБОТА
слушатель Гришина Оксана Анатольевна
образовательная программа «Лечебное дело»
“Клиническая задача при заболевании костно-мышечной системы”
Больная Д., 50 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ноющие боли в лучезапястных и мелких суставах пальцев рук. По утрам отмечается их скованность, тугоподвижность, быстрая утомляемость, общая слабость. Больна несколько лет, неоднократно лечилась в условиях стационара, последнее обострение в течение 5-6 мес.
Объективно: температура 37,2°С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Имеется болезненность и деформация пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2,3,4 пальцев, движение в этих суставах ограничено. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Диагноз (DS): ревматоидный артрит (РА).
Для обоснования диагноза необходимы следующие показатели:
- Клинический, общий анализ крови (АК), где согласно данной суставной патологии будет обнаружен лейкоцтитоз. Повышение СОЭ более 35 мм/час является диагностическим признаком ревматической полимиалгии, а повышение СЭО более 50 мм/час – дает основание прогноза артериита.
- Клинический анализ мочи (АМ)
- Биохимический анализ крови на: печеночные пробы, креатинин, глюкозу, маркеры гепатита В и С и ВИЧ \
- СРА (С-реактивный белок)
- Ревматоидный фактор(РФ)
- АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
- Рентгенография суставов
- Рентгенография грудной клетки для выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих поражений легких ( например ТВС)
- МРТ – магнитно - резонансная томография - более чувствительный метод выявления артрита в дебюте заболевания
- УЗИ – ультразвуковое исследование кисти и крупных суставов, что позволяет оценить синовиальную оболочку, а также оценить глубину ремиссии на фоне противоревматической терапии.
Классификация ревматоидного артрита (РА) принята на заседании Пленума ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г:
- Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.0)
- Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)
- Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, (М06.4), (М06.9)
Особые клинические формы:
- Синдром Фелти
- Болезнь Стилла
Для выбора наиболее эффективного комплексного лечения и прогноза результатов терапии большое значение имеет степень активности процесса: 0-ремиссия (DAS28 менее 2,6), 1- низкая, 2- средняя , 3-высокая (DAS28 более 5,1)
1. Принципы лечения ревматоидного артрита (РА):
Стандарты лечения и концепция лечения проводится согласно клиническим рекомендациям EULAR: лечение до достижения цели (Treat to target):
- подбор базисной терапии
- мониторирование активности заболевания.
Режим при данном заболевании – полупостельный, диета высококалорийная, разнообразная.
После точного установления диагноза назначается базисная терапия.
На сегодня в практике лечения используют следующие препараты первой линии:
- Метотрексат
- Лефлюнамид
- Сульфасалазин
- Гидроксихинолин
- Генно-инженерные биологические препараты и тофацинитиб.
Метотрексат дает благоприятный эффект в виде снижения частоты сердечно-сосудистых событий и летальности. Параллельно назначается прием фолиевой кислоты и лефлуномида и сульфасалазина.
Также назначаются препараты НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): индометацин, вольтарен, ортофен, пироксикам, бруфен, напросин. Далее в медикаментозном лечении применяют пеницилламин и кризанол. При неэффективности или непереносимости этих препаратов применяют цитостатики (азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин).
Далее в программе лечения есть этап физиотерапевтических процедур как этап вспомогательного лечения для снижения болевого порога: ультразвук, фононофорез с гидрокортизоном, электрофорез с гелями и НПВП
Патологический процесс при РА не ограничен лишь синовиальной тканью, его действие распространяется на другие органы и системы, в том числе на сердечно-сосудистую систему. Согласно исследованиям COMORA артериальная гипертензия отмечается у 40 % пациентов с РА. Дополнительные сложности также связаны с тем, что артериальная гипертензия может провоцировать лекарственная терапия при лечении РА (НПВС, глюкокортикостероиды) а также факторы ожирения и низкой двигательной активности.
Дислипидемия - еще одно осложнение заболевания ревматоидный артрит. Снижение общего холестерина и холестерина низкой плотности отмечается уже за 3-5 лет до постановки диагноза РА. Прием статинов поможет снизить риск сердечно - сосудистых заболеваний. Нарушение обмена глюкозы при РА связано с низкой двигательной активностью и активным приемом ГКС, а также ожирение. Склонность к сахарному диабету у пациентов с РА выявлена с отношением шансов равным 1,74. Наличие семейного анамнеза свидетельствует о наличии определенных генетических детерминант.
При РА функцию сустава можно сохранить или повысить только с помощью физических упражнений (ФУ), препятствующих развитию деформаций, уменьшающих уже возникшие функциональные дефекты.
С помощью ФУ проводится коррекция нарушений двигательного стереотипа и поддерживается подвижность пациентов и осуществляется профилактика мышечных атрофий.
Двигательная нагрузка является профилактической мерой развития остеопороза, вызванного изменением механических свойств костной ткани и нарушений кальциевого обмена, как результата влияния гиподинамии.
Функционально – выгодные положения при лечении ревматоидного артрита представлены в рекомендациях по А.А. Лепорскому.
Постепенное улучшение функции опорно-двигательного аппарата повышает двигательную активность больных, что в свою очередь способствует тренировке кардио - респираторной системы. Систематическое применение дыхательных упражнений в ранней стадии заболевания способствует улучшению легочной вентиляции.
В целях улучшения сократительной и насосной функций миокарда применяются и физические тренировки в аэробном режиме. Они являются важным условием компенсации возникающих изменений деятельности сердечно - сосудистой системы. Наряду с этим физическая тренировка больных с РА оказывает влияние на состояние электролитно- стероидного обмена, повышает активность системы гипоталамус-гипофиз –кора надпочечников. Это способствует повышению адаптационных возможностей организма. Также физические упражнения (ФУ), оказывая положительное действие на нервно – психическое состояние больных, влияют на их настроение и эмоциональное состояние, повышая общий тонус организма и вызывая чувство уверенности, бодрости, веры в хороший результат лечения. В комплексном лечении и восстановлении трудоспособности больных ревматоидным артритом (РА) широко используют массаж.
Правильное использование курортных факторов тормозит прогрессирование болезни и стимулирует развитие восстановительных процессов.
Рекомендации по гимнастике и двигательному режиму зависят от эффективности проведенного курса лечения. Степень эффективности ЛГ определяется с помощью функционально - двигательного теста (W. Keitel).
Таким образом, резюмируя принципы лечения и прогноз при заболевании ревматоидный артрит, надо признать, что лечение РА остается по- прежнему сложной и во многом нерешенной проблемой современной ревматологии и медицины. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение природы гетерогенности патогенетических механизмов РА, подходов к ранней диагностике и разработке дифференцированной терапии, в том числе связанной с поиском новых терапевтических « мишеней».