«Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения»

Министерства здравоохранения Хабаровского края

                 ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИОННАЯ РАБОТА 

      слушатель Гришина Оксана Анатольевна 

        образовательная программа «Лечебное дело»

 

“Клиническая задача при заболевании костно-мышечной системы”

 

Больная Д., 50 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ноющие боли в лучезапястных и мелких суставах пальцев рук. По утрам отмечается их скованность, тугоподвижность, быстрая утомляемость, общая слабость. Больна несколько лет, неоднократно лечилась в условиях стационара, последнее обострение в течение 5-6 мес.

 

Объективно: температура 37,2°С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Имеется болезненность и деформация пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2,3,4 пальцев, движение в этих суставах ограничено. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

 

 

 

Классификация ревматоидного артрита (РА) принята на заседании Пленума ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г:

Особые клинические формы: 

Для выбора наиболее эффективного комплексного лечения и прогноза результатов  терапии  большое значение имеет степень активности процесса: 0-ремиссия (DAS28 менее 2,6),  1- низкая, 2- средняя , 3-высокая (DAS28 более 5,1)

 

1. Принципы лечения ревматоидного артрита  (РА):

Стандарты лечения и концепция лечения проводится  согласно клиническим рекомендациям EULAR: лечение до достижения цели (Treat to target):

Режим при данном заболевании – полупостельный, диета высококалорийная, разнообразная.

После точного установления диагноза назначается базисная терапия.

 

На сегодня в практике лечения используют следующие препараты первой линии:

Метотрексат дает благоприятный эффект в виде снижения частоты сердечно-сосудистых событий и летальности. Параллельно назначается прием  фолиевой кислоты и лефлуномида и сульфасалазина. 

 

Также назначаются препараты НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): индометацин, вольтарен, ортофен, пироксикам, бруфен, напросин. Далее в  медикаментозном лечении применяют пеницилламин и кризанол. При неэффективности или непереносимости этих препаратов применяют цитостатики (азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин).

 

Далее в программе лечения есть этап физиотерапевтических процедур как этап вспомогательного лечения для снижения болевого порога:  ультразвук, фононофорез с гидрокортизоном, электрофорез с гелями и НПВП

 

Патологический  процесс при РА не ограничен лишь синовиальной тканью, его действие  распространяется  на другие  органы и системы,  в том числе на сердечно-сосудистую систему. Согласно исследованиям  COMORA артериальная гипертензия отмечается у 40 % пациентов с РА. Дополнительные сложности также связаны с тем,  что артериальная гипертензия может провоцировать лекарственная терапия  при лечении  РА (НПВС, глюкокортикостероиды) а также факторы  ожирения и низкой двигательной активности.

 

Дислипидемия - еще одно осложнение заболевания ревматоидный артрит. Снижение общего холестерина и холестерина низкой плотности отмечается уже за 3-5 лет до постановки диагноза РА. Прием статинов поможет снизить  риск сердечно - сосудистых заболеваний. Нарушение обмена глюкозы при РА связано с низкой двигательной активностью и  активным приемом ГКС, а также  ожирение. Склонность к сахарному диабету  у пациентов  с РА выявлена с отношением шансов равным 1,74. Наличие семейного анамнеза свидетельствует о наличии определенных генетических детерминант.

 

При РА функцию сустава  можно сохранить или  повысить только с помощью  физических упражнений (ФУ), препятствующих развитию деформаций, уменьшающих уже  возникшие функциональные дефекты.

 

С помощью  ФУ проводится коррекция нарушений  двигательного  стереотипа и поддерживается подвижность пациентов  и осуществляется профилактика  мышечных  атрофий.

 

Двигательная  нагрузка является профилактической  мерой развития остеопороза, вызванного изменением механических свойств  костной  ткани и нарушений кальциевого обмена, как результата влияния гиподинамии.

 

Функционально – выгодные положения при лечении ревматоидного артрита представлены в рекомендациях по А.А. Лепорскому.  

Постепенное улучшение функции опорно-двигательного  аппарата  повышает двигательную  активность  больных,  что в свою очередь способствует тренировке кардио - респираторной системы. Систематическое  применение  дыхательных  упражнений  в ранней стадии заболевания способствует улучшению легочной вентиляции.

 

В целях улучшения  сократительной  и насосной функций  миокарда  применяются и физические тренировки  в  аэробном  режиме. Они являются важным условием компенсации возникающих изменений деятельности  сердечно - сосудистой системы. Наряду с этим физическая  тренировка больных с  РА оказывает влияние на состояние электролитно- стероидного обмена, повышает активность  системы гипоталамус-гипофиз –кора надпочечников. Это способствует повышению адаптационных возможностей организма. Также физические упражнения (ФУ), оказывая  положительное  действие на нервно – психическое состояние больных, влияют на их настроение и эмоциональное  состояние, повышая общий  тонус организма и вызывая чувство уверенности, бодрости, веры в хороший  результат лечения. В комплексном лечении и восстановлении трудоспособности больных ревматоидным артритом (РА) широко  используют массаж. 

 

Правильное использование курортных факторов тормозит прогрессирование болезни и стимулирует развитие восстановительных процессов. 

Рекомендации по гимнастике и двигательному режиму зависят от эффективности проведенного курса лечения.  Степень эффективности ЛГ определяется с помощью функционально - двигательного теста  (W. Keitel). 

 

Таким образом, резюмируя принципы лечения и прогноз при заболевании ревматоидный артрит, надо признать, что лечение РА остается по- прежнему сложной  и во многом нерешенной проблемой современной ревматологии и медицины. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение природы гетерогенности патогенетических механизмов РА, подходов к ранней диагностике и  разработке  дифференцированной  терапии,  в том числе связанной с поиском новых терапевтических  « мишеней».